T.C.
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ 
TIP FAKÜLTESİ

5510 SAYILI SOSYAL SİGORTALAR VE  GENEL SAĞLIK SİGORTASI KANUNU

KAPSAMINDA STAJ YAPAN ÖGRENCİYE AİT BİLGİ FORMU
ÖGRENCİ BİLGİLERİ
T.C. Kimlik No		Öğrenci No		
Adı Soyadı		  Sınıfı		
Baba Adı		Anne Adı		
Doğum Yeri		Doğum Tarihi		
E-posta adresi		  Cep Telefon No		

Adresi		
STAJ YERİ BİLGİLERİ
Kurumu		

Kurum Adresi		
Kurum Telefon No		Fax No		
Staj Başlama Tarihi		Staj Bitiş Tarihi		
Haftalık Çalışılacak Gün		Toplam Çalışılacak Gün		
ÖĞRENCİ ONAYI
Stajer öğrenci olarak 5510 sayılı Kanunun 5/b maddesi uyarınca çalışmak istiyorum. Çalışmam karşılığında herhangi bir ücret talep etmiyorum.
Kendimden, ailemden, annem/babam üzerinden GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINDA SAĞLIK HİZMETİ
(    ) Alıyorum. 
(   ) Almıyorum.
  Beyanımın doğruluğunu kabul ediyorum. Durumumda değişiklik olması veya işyerinde kaza geçirmem halinde durumu 1(bir) işgünü içinde Fakülteye bildireceğimi, hatalı, eksik ve/veya bilgileri zamanında bildirmememden kaynaklanacak prim, idari para cezası, gecikme zammı, gecikme faizi ve benzeri cezaların tarafımca ödeneceğini kabul ve taahhüt ederim.
Staj Yapan Öğrencinin Sorumluluğu
*Öğrenci yapacağı her staj için “5510 SAYILI SOSYAL SİGORTALAR VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI KANUNU KAPSAMINDA STAJ YAPAN ÖĞRENCİYE AİT STAJ FORMU”nu doldurmak, imzalayarak staj komisyonuna teslim etmekle yükümlüdür.
**Staja başlayan öğrencilerimiz iş ve/veya işyerinden kaynaklanan sorunlar nedeni ile stajını bilgilendirme yapmadan bırakamayacaktır. Stajını bırakması halinde öğrencilerimizin stajları geçersiz sayılacaktır. Stajı bırakan öğrencilerimizin Bölüm Staj Komisyonuna en geç 3 (üç) gün içinde bilgi vermeleri zorunludur. Geçersiz sayılan Stajlar için tekrar başvuru yapmaları gerekmektedir.
	***Öğrenci, yıl içinde onaylatarak dekanlığımıza sunduğu formda belirtilen kurum dışı staj yerine gitmek zorundadır. Belirlenen günde staja başlayamayacak olan öğrenci mazeretini Fakülte Staj Komisyonuna engeç 48 saat önceden bildirmek zorundadır. Öğrenci staj bitiminde doldurularak ilgili hekime/kurum yetkilisine onaylatılan formları en geç  Eylül ayının 30’una kadar ilgili Kurul Sekreterliği’ne teslim etmekle yükümlüdür.  

Öğrencinin adı soyadı ve imzası

STAJ KOMİSYONU BAŞKANI